Tratamento da deficiência alveolar na agenesia de incisivo lateral superior

Do menos ao mais invasivo, são (1) a adaptação conservadora ou protética do canino para substituir o incisivo e do primeiro pré-molar para a função do canino (com ou sem assistência ortodôntica); (2) a criação ortodôntica assistida de espaço para o incisivo e substituição protética por uma prótese fixa (com várias abordagens); e (3) a criação ortodôntica assistida de espaço para o incisivo e a reabilitação fixa implanto-suportada; a reabilitação protética removível também pode ser utilizada, mas apenas por necessidade provisória quando uma prótese provisória fixa não pode ser utilizada. ²Embora a reabilitação implantossuportada tenha muitas vantagens, também apresenta várias desvantagens, como restrições de idade, invasividade cirúrgica e alta demanda estética de tecidos duros e moles, dada a localização do incisivo na zona estética. Além disso, a inserção precoce do implante deve antecipar o prognóstico a longo prazo da reabilitação de acordo com a idade do paciente. Finalmente, a agenesia dos incisivos resulta em uma deficiência de tecidos moles e duros que deve ser gerenciada para garantir um resultado estético oportuno e um prognóstico de longo prazo para a reabilitação com implantes. Portanto, a substituição do implante de um incisivo lateral ausente é um desafio para o cirurgião oral e o protesista.

Apresentação do caso

Um paciente de 21 anos, de outra forma saudável, foi avaliado para a inserção do implante após uma avaliação cuidadosa das alternativas de tratamento. O paciente foi submetido a 12 meses de terapia ortodôntica fixa para criação de espaço e alinhamento dentário. Posteriormente, o paciente usou uma contenção removível até que o crescimento musculoesquelético estivesse razoavelmente completo. As varreduras de CBCT mostraram espaço mesiodistal suficiente, mas uma deficiência de largura (Figs. 1a e b). O exame clínico destacou uma faixa generosa de gengiva inserida. Portanto, o plano de tratamento envolveu uma cirurgia inicial para inserção do implante e regeneração óssea, depois o posicionamento de um pilar de cicatrização e aumento de tecido mole após seis meses e, finalmente, a reabilitação protética definitiva.

A amoxicilina (2 g) foi administrada como profilaxia antibiótica antes da intervenção cirúrgica. Um retalho trapezoidal de espessura total foi elevado do dente 11 ao dente 13. Após a exposição óssea, o local do implante foi preparado com uma abordagem combinada (piezoelétrica e broca helicoidal; Fig. 2). Um implante cônico com conexão cônica (3,6 × 12,0 mm; GTB, Advan) foi inserido 1,5 mm abaixo da crista em posição palatina (Figs. 3a e b). Em seguida, foram feitos orifícios promotores de osso no osso vestibular e uma membrana de colágeno reticulado (Geistlich Bio-Gide, Geistlich Pharma) foi fixada com um único pino palatino e dois pinos vestibulares posicionados entre as raízes dos dentes 11 e 13. A lacuna foi preenchida com mineral ósseo bovino desproteinizado e osso autólogo. Após incisões precisas de liberação periosteal, o fechamento dos retalhos por intenção primária foi obtido (fig. 4). Foi prescrita antibioticoterapia e anti-inflamatórios (ibuprofeno, a cada 8 horas; amoxicilina, a cada 12 horas), juntamente com bochecho com clorexidina a 0,2%, e orientações sobre os cuidados pós-operatórios. A cicatrização pós-operatória ocorreu sem intercorrências e as suturas foram removidas após 14 dias.

Após 6 meses, durante a fase de descoberta, uma técnica de roll flap foi empregada para aumentar o tecido mole e uma membrana de fibrina rica em leucócitos e plaquetas (L-PRF) foi colocada (fig. 5). Após uma fase de cicatrização de 1 mês, as moldagens foram feitas e uma coroa fixa cimentada de dissilicato de lítio foi entregue (Fig. 6). Após um ano de cicatrização, além de uma remodelação fisiológica do osso peri-implantar, os tecidos moles e duros permaneceram estáveis ​​e os resultados estéticos e funcionais foram bons (Fig. 7).

Discussão e conclusões

A reabilitação com implantes protéticos é uma abordagem eficaz para o tratamento da agenesia dentária. No entanto, o correto manejo das deficiências teciduais é um fator fundamental para a estabilidade tecidual a curto e longo prazo e, portanto, para o sucesso final do implante. O L-PRF foi escolhido neste caso para promover a cicatrização do tecido mole e para o aumento do tecido mole devido à presença de uma ampla faixa de gengiva inserida. ^{3, 4}Portanto, a opção mais invasiva de um enxerto de tecido conjuntivo não foi considerada. A facilidade de retirada de sangue e os custos reduzidos do procedimento fazem da L-PRF o procedimento de escolha para casos selecionados. A escolha do aumento de tecido duro, no contexto da inserção do implante, foi feita devido à altura e largura óssea suficientes para a estabilidade primária do implante e para fornecer a largura óssea necessária para reduzir o risco de deiscência facial e possível comprometimento estético e permitir posicionamento protético do implante. ⁵

Também a escolha do implante foi feita de acordo com o estado da arte. Uma posição abaixo do nível ósseo permite mais espaço para tecidos duros e moles, juntamente com o manejo protético da coroa. Portanto, uma conexão de implante cônico foi escolhida. A conexão cônica é relatada como tendo o menor micro-gap com o pilar protético. Isso parece proteger o osso peri-implantar da reabsorção. ⁶ Finalmente, a rugosidade mínima da superfície do implante (OsseoGRIP) foi escolhida de acordo com o prognóstico esperado do implante e sua posição: um bom prognóstico a longo prazo pode ser um benefício desta escolha, dada a baixa correlação com a patologia peri-implantar e a facilidade de limpeza ⁷se exposto à cavidade oral. Em conclusão, um plano de tratamento preciso, juntamente com as descobertas científicas mais atualizadas trazidas para o cenário clínico, facilitam um resultado de tratamento bem-sucedido, tanto para o paciente quanto para o clínico.