DT News - Brazil - Novo modelo híbrido proposto para expandir o Medicare para incluir alguma cobertura odontológica

Anisha Hall Hoppe, Dental Tribune International

qui. 28 novembro 2024

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BALTIMORE, EUA: Um artigo recente sobre política de saúde explorou estratégias para incorporar cobertura odontológica ao Medicare, abordando o reconhecimento em evolução da assistência médica bucal como um componente crítico da saúde geral. Os pesquisadores, que estão envolvidos no grupo de defesa da Coalition for Oral Health Policy, sugerem uma abordagem equilibrada e adaptável para expandir a cobertura odontológica, reconhecendo as complexidades e as diferentes necessidades das partes interessadas. Seu plano híbrido proposto oferece uma solução potencial que incorpora lições aprendidas de modelos de seguro existentes para alcançar melhor acesso à assistência médica bucal para adultos mais velhos nos EUA.

A situação atual

A busca por adicionar um benefício odontológico ao Medicare, o programa federal de seguro saúde dos EUA para pessoas com 65 anos ou mais ou com certas deficiências, foi inicialmente estimulada pela decisão administrativa de 2022 dos Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) que permite um conjunto expandido de serviços odontológicos clinicamente necessários sob certas condições. Posteriormente, o CMS estabeleceu um processo de revisão anual para considerar circunstâncias adicionais que podem justificar a cobertura odontológica, abrindo um caminho para uma integração mais ampla da assistência médica bucal ao Medicare.

O Medicare oferece atualmente cobertura odontológica limitada, principalmente quando considerada clinicamente necessária. O programa é dividido em diferentes partes: Parte A, que cobre serviços hospitalares de internação, e Parte B, que inclui serviços ambulatoriais. Ambas as partes fornecem benefícios odontológicos mínimos, como quando os serviços de saúde bucal são considerados necessários para o tratamento de um problema médico subjacente. A Parte C, ou Medicare Advantage, oferece uma alternativa agrupada com benefícios odontológicos opcionais, e isso levou a um crescimento substancial na inscrição e maior acesso a cuidados odontológicos para adultos mais velhos.

Os autores do artigo propõem que qualquer plano que busque expandir a cobertura odontológica para beneficiários do Medicare deve atender a cinco princípios. Primeiro, a American Dental Association deve participar ativamente e apoiar o processo. Segundo, o alcance legislativo deve ser bipartidário. Terceiro, o design do plano deve se alinhar estreitamente com os planos de cobertura de saúde bucal existentes. Quarto, o design e a implementação do Medicaid odontológico devem informar a abordagem, por exemplo, definindo taxas de reembolso altas o suficiente para encorajar a participação do dentista. Quinto, o design e a implementação dos planos odontológicos Medicare Advantage devem informar um plano odontológico para o Medicare, por exemplo, incorporando medidas de contenção de custos.

As opções

O artigo discute três modelos potenciais para expandir a cobertura odontológica no Medicare:

Variante do Plano B: Esta abordagem imita o seguro médico tradicional, fornecendo cobertura odontológica por um prêmio adicional. Ela propõe cobrir 80% dos custos dos serviços sem limites anuais ou taxa máxima, exigindo que os beneficiários paguem os 20% restantes. A tabela de taxas seria definida pelo CMS. Subsídios seriam oferecidos para inscritos de baixa renda, e os prêmios seriam determinados atuarialmente. Embora este plano tenha como objetivo espelhar os modelos de seguro médico, ele enfrenta desafios relacionados a prêmios altos, potenciais taxas baixas de reembolso para dentistas e requisitos significativos de financiamento governamental.
Variante de organização de provedores preferenciais (PPO): Neste modelo, os beneficiários receberiam cobertura odontológica por um prêmio, semelhante ao seguro odontológico do mercado privado. A cobertura incluiria medidas de contenção de custos, como pagamentos e limites anuais, e os serviços seriam reembolsados a taxas variáveis (negociadas) como uma porcentagem das taxas usuais, costumeiras e razoáveis (UCR), dependendo do procedimento. Também seriam oferecidos subsídios para inscritos de baixa renda, e os prêmios seriam determinados atuarialmente. Este plano é considerado mais administrável porque se alinha com as práticas de seguro odontológico existentes e provavelmente obterá suporte mais amplo dos dentistas.
Abordagem híbrida: O modelo híbrido integra recursos das variantes do Plano B e PPO. Ele forneceria cobertura obrigatória para um conjunto selecionado de procedimentos, como cuidados preventivos, tratamento de infecção e alívio da dor, com cobertura de 80% das taxas de UCR com desconto e pagamento de 20%. Serviços adicionais seriam oferecidos em planos eletivos, oferecendo opções para diferentes níveis de cobertura (baixo, médio, alto) com prêmios variados e com copagamentos e limites anuais. Essa abordagem visa atingir um equilíbrio entre cobertura abrangente e sustentabilidade financeira. Subsídios poderiam ser oferecidos para inscritos de baixa renda, e os prêmios seriam determinados atuarialmente.

Desafios para a implementação

Vários desafios significativos foram identificados na expansão da cobertura odontológica sob o Medicare, incluindo baixas taxas de reembolso, que historicamente levaram à escassez de provedores em programas como o Medicaid. Os pesquisadores sugeriram definir níveis de reembolso mais altos do que as taxas do Medicaid, mas mais baixos do que os 80% típicos de taxas de UCR encontrados em planos PPO. Esse equilíbrio é crucial para incentivar a participação do dentista enquanto controla os custos. Compensação adequada e garantias legislativas sobre pisos de reembolso são necessárias para manter o envolvimento do provedor.

Além disso, a adoção de novos planos odontológicos exigiria ajustes por dentistas e seguradoras para acomodar diferentes níveis de cobertura e tipos de serviço. Essa complexidade poderia representar um fardo administrativo, dificultando a implementação. O modelo híbrido exigiria pouca mudança nesse sentido.

Sem medidas tradicionais de controle de custos, um plano odontológico pode se tornar financeiramente insustentável, exigindo subsídios substanciais. A seleção adversa, onde beneficiários mais saudáveis optam por sair, pode distorcer os cálculos de prêmio, reembolso e subsídio.

À medida que a inscrição nos planos Medicare Advantage continua a crescer, seu papel no fornecimento de cobertura odontológica pode ofuscar os esforços do Medicare de taxa por serviço. Promover a adoção do Medicare Advantage pode servir como uma estratégia alternativa para melhorar o acesso à assistência médica odontológica.

O favorito

Resumindo seu plano híbrido, os autores notaram que “há algo para todos gostarem e pouco para alguém não gostar” e que ele facilmente mereceria o apoio de grandes partes interessadas políticas e clínicas. Os pesquisadores também notaram que o modelo híbrido cumpre seus cinco princípios para aceitação da expansão da cobertura odontológica do Medicare.

O artigo, intitulado “Medicare adult dental coverage: A novel approach”, foi publicado on-line em 9 de setembro de 2024 no Journal of the American Dental Association , antes de ser incluído em uma edição.

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